【以案说医】杨霓芝：益气养阴 清热利湿化瘀法治疗局灶节段性肾小球硬化案

发布时间：2022-06-10    来源 ：广东省中医药局   作者：佚名  

　　▲杨霓芝广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

　　医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

　　【基本资料】

　　赵某，女性，时年42岁，初诊：2010年5月21日。

　　患者2010年1月因下肢水肿、蛋白尿在广东省某三甲医院行肾穿刺提示：局灶节段性肾小球硬化症（NOS型），当时24小时尿蛋白定量2.03g，血肌酐155.2umol/L，予泼尼松、贝那普利等治疗，4月26日患者检查发现右侧股骨头缺血性坏死，遂逐步停用泼尼松转求杨霓芝教授诊治。

　　【首诊证候】

　　刻诊：下肢水肿，疲倦乏力，腰膝酸软，盗汗，口干口苦，纳眠可，小便正常，大便干，舌质红，苔黄微腻，脉细滑。

　　【辨证论治】

　　证属：气阴两虚，湿热瘀阻。

　　治法：益气养阴，清热利湿化瘀。

　　处方：黄芪30g，白术15g，太子参15g，茯苓15g，女贞子15g，旱莲草15g，山茱萸10g，七叶一枝花15g，土茯苓15g，车前草15g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，泽兰15g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），生大黄10g（后下）。水煎服，一日一剂。

　　【随诊过程】

　　患者自初诊至今坚持在当地续方坚持服药。2010年10月29日复查24小时尿蛋白定量：1.17g/24h。中药在前方基础上加用菟丝子15g，盐杜仲15g。水煎服，一日一剂。

　　后坚持复诊，坚持原方，至2011年4月15日复查24小时尿蛋白定量：0.89g。中药继予原方口服。

　　按语：

　　本虚（气阴两虚）是发病之关键，并有湿热、瘀血等标实之证，总体言之，属本虚标实之病证。虚证在五藏中以脾肾最为关键，“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问·六节藏象论》），“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”（《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》）。在邪盛者以瘀血、湿热、水湿为紧要，其中又以气虚血瘀为基础及核心病机，因此治疗上紧扣脾肾之虚与瘀血内阻，兼顾他邪，要求临证时守法守方，平稳用药，恰当配伍，以求久治缓图。

　　方用黄芪、白术、太子参、茯苓以健脾益气，补而不燥；女贞子、旱莲草、山茱萸擅长滋补肾阴；七叶一枝花、土茯苓、车前草重在清热解毒利湿，且无寒凉滋腻之弊；桃仁、红花、丹参、泽兰、大黄以活血化瘀、通脉利水、解毒泄浊，治疗过程中避免使用动血、破血之品，以免伤及正气；加入煅龙骨、煅牡蛎可滋阴潜阳，收涩固精，有助于减少尿蛋白排泄，并可吸附肠壁血中之毒素，以助大黄降浊之功效。