局长访谈 | 在医保改革发展中坚守和丰富“保基本”的深刻内涵

发布时间：2026-01-08    来源 ：昆明市医疗保障局   作者：佚名  

　　我国自1998年建立城镇职工基本医疗保险制度，到全面建成全民医保体系，始终坚持兼顾财政、企业、个人承受能力，使筹资、待遇及其他制度安排与经济社会发展阶段相适应，这一理念可概括为“保基本”。随着医疗保障部门单独组建，医保制度加速发展，保障范围持续扩大、保障能力有效提升、保障方式大幅优化。当前经济社会发展已实现新的跃升，站在这一历史节点思考“保基本”这一医疗保障的支柱性理念，需以更广阔的视野、更多维的分析深化认识。

　　新阶段“保基本”面临的挑战

　　随着我国社会发展进入新阶段，坚持“保基本”面临的现实与潜在挑战已具备新的特征，笔者认为主要体现在五个方面。

　　一是社会对“保基本”的认知存在偏差。参保群众对“保基本”的理解不一；同时，医疗、医药领域存在忽视基金收支实际，诉求将更多病种、药械纳入医保，部分学科或产业发展中也对医保提出额外诉求。

　　二是有限保障与无限需求的矛盾持续存在。在职工医保、城乡居民医保等制度推进过程中，参保人员对提高报销比例、扩大报销范围的诉求长期存在。从趋势看，群众健康需求将会持续释放，保障诉求也将更加多元、立体，尤其是对重大疾病、特殊治疗方式以及更多药械纳入保障的需求更加直接和强烈，而此类费用纳入保障对基金承受能力提出了更高要求。

　　三是财务挑战日益紧迫。2019年全国医保基金总收入24421亿元、支出20854亿元，2024年总收入34913亿元、支出29764亿元，若未通过提高城乡居民医保筹资标准补充基金，财务状况将会比较不理想。同时，当前住院率持续攀升，2024年职工医保和居民医保住院率均超20%，异地就医结算达3.97亿人次、支付金额7867.74亿元。城乡居民医保筹资增资压力也不断加大，叠加医疗消费持续增加，财务挑战更趋直接、紧迫。

　　四是“保基本”缺乏强有力的制度规则规制。“保基本”的理念多体现在文件的原则部分，或各种宣教素材中，除待遇清单制度等少数政策文件外，尚无成体系的量化、考核类强制性规则明确界定。尽管待遇清单制度发挥了较大作用，但也仍处于初级阶段，决策程序上仍有改进空间，制度红线、底线存在的原则性模糊问题也需要完善。同时，重大政策决策权分散于省、市层级，这导致制度碎片化、保障标准差异过大，不仅不同发展水平地区间差距明显，相近经济水平地区间也存在待遇落差，部分保障标准已超出“保基本”范畴。此外，基金支付、待遇保障等核心政策工具之间协调不足，中长期精算机制缺失，药品目录、医疗服务价格、基金支付规则等政策间的有效互动与整合还未全面深入开展。

　　五是医疗服务供给内涵发展与资源配置不足。医改几十年来，虽持续强调合理配置医疗资源，但当前资源错配与失衡问题仍然存在。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，截至2023年末，全国医疗机构床位数达1017.4万张，每千人口为7.23张，十年间床位数每年新增约40万张。总体医疗资源虽实现规模化扩张，但内涵式发展不足，过度医疗等乱象频发，群众对医疗服务的不满仍较为突出。

　　以发展视角看待“保基本”

　　面对“保基本”的新时代挑战，需深刻认识到基本保障并非静止的、不变的，而应立足发展与历史视角，研究解决新时期群众健康需求问题。

　　结合经济社会发展与时俱进地看。我国医疗保障制度从无到有、从低到高、从有到优逐步发展，不同阶段的保障需求与重点存在差异。过去，“保基本”以保障数量为主，进入新发展阶段后，需更侧重保障质量，解决条件允许范围内的“好不好”问题、效用如何问题。

　　对标发展目标看。尽管未来经济社会发展存在不确定性，但造福人民是发展的根本目的。在中国式现代化进程中，面对人口老龄化、疾病谱变化、医药科技进步等挑战，提供更全面、优质的健康保障，已成为医保的主要任务。

　　从国际经验看。世界各国因经济社会发展条件、历史文化不同，保障模式各异，虽并非都在政策法规中明确“保基本”，但实际上均在注意避免超越发展阶段和发展能力提供保障，强调筹资公平、服务可及和制度韧性，以尽力保障全民或绝大多数国民的基本医疗需求。这表明“保基本”要符合具体国情及发展阶段。

　　新思路坚持“保基本”

　　那么，如何确保“保基本”顺应时代发展，最大程度解决现阶段问题？ 针对这点，笔者认为可从五个维度出发。

　　一是持续推动并形塑“保基本”社会共识。在国家层面政策法规中明确写入“保基本”表述，彰显决策层对这一原则的坚持；各级医保部门在宣传、培训及工作成效展示中，需避免抬高预期，更多强调各方责任，以科学客观的宣传引导形成“尽力而为、量力而行”的社会共识。同时，引导直接服务参保群众的医疗机构及医务工作者正确理解并主动宣传“保基本”理念，发挥其影响力。

　　二是借鉴国际经验规避财务风险。从德国、日本、法国等发达国家医疗保障发展历程看，在其迈向发达经济体的过程中，曾因持续增加保障项目而在特定阶段陷入财务危机，不得不通过削减保障或增加缴费应对，有的引发社会广泛争议，乃至出现社会动荡。这背后是保障有限性和需求无限性之间的矛盾，也是所有国家或地区医疗保障制度建设中的普遍挑战。借鉴此类警示，我国要在“保基本”进程中坚持遵循发展规律，避免重蹈他国泛福利陷阱或医保财务危机的覆辙。

　　三是科学合理优化制度体系。首先，优化基本医保制度，重点解决地区间差异过大问题。研究在基本医保中统一政策基准，或将全国各省划定区域类型，同类型区域统一基准政策。同时深化待遇清单制度调整，针对筹资和待遇政策设定更多基准线，通过这些具体的政策锚点，明确“保基本”的能力界限。例如设定政策范围内全部费用的报销比例，确定个人负担比例。尽管医保制度具有刚性，但也并非不能浮动调整。如果持续调高筹资标准不具备现实可行性，则可通过动态调整待遇标准保障基金基本盘安全。例如，可将累计结余、当期结余等指标与特定时间段的支付比例挂钩适配，当基金支付压力超过预设的可持续限度时，则对支付比例进行适当调整。

　　其次，优化多层次医保体系中的补充类制度。通过部门联动与信息共享，提升慈善、社会救助的精准性和待遇可及性。更为重要的是，要加快发挥商业健康保险的作用。2023年我国传统商业健康保险（不含“惠民保”）赔付率约50%左右，远低于发达国家70%以上水平，重疾险赔付率仅20%左右，保障能力薄弱。需着力解决其覆盖中低收入群体不足、保障范围窄、赔付门槛多等问题，使其成为多数人可负担的减负工具。虽然商业健康保险属市场产品，但在医保体系中需合理规制利润，避免利润至上。长远来看，只有扩大投保规模、实现合理赔付，才能增强其吸引力与活力。

　　

　　四是转变医疗资源发展模式并强化协同。当前需反思医疗资源规模不合理扩张方式，必要时及时“刹车”并纠偏。同时扎实推进价值医疗协同，医疗服务价格调整、药品耗材集中采购、DRG/DIP支付方式改革等政策的宗旨都是推动医疗回归公益本质，抑制粗放式发展并促进医院降本增效，更好实现价值医疗。在推进的过程中，除运用医保政策工具外，更需要医疗领域的支持协同，通过深化现代医院管理制度建设，推动公立医院高质量发展，形成政策和管理的“组合拳”。

　　五是强化多维措施保障。首先是法律保障，总结实践经验，在医疗保障法及后续配套法规中将“保基本”理念贯穿其中，形成具有法律约束力的制度安排。其次是基金监管强化，针对医保领域浪费、欺诈等问题，加大预警监测与监管力度，通过政策调整与精准监管提升基金使用绩效。最后是数字赋能，依托人工智能技术整合集中、动态的趋势性数据，为医保决策提供支持；通过各领域数据集成实现预防、治疗、康复等健康全流程全周期管理，集约化使用医保资金；同时为中长期精算提供关键数据与模型支撑，破解长期存在的技术瓶颈。（ZGYB-2025.11）

　　原标题：在医保改革发展中坚守和丰富“保基本”的深刻内涵

原文链接：https://ybj.km.gov.cn/c/2026-01-07/5047988.shtml
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。
延伸阅读：
　　政讯通·全国食品安全调研中心现面向全国招聘社会监督员，以关注食品安全、服务社会群众为宗旨，开展食品安全监督工作，推动食品安全事业的健康发展；授权使用网站资讯发布平台，从事资讯信息等食品安全信息化方面的有偿服务业务。
　　社会监督员每年只需交付平台使用费1200元，就能享有4个官网和200个政务+行业网站资讯平台发布权益。
　　申请社会监督员可联系咨询电话：010-56212737，或者 QQ：2477399413。
　　点击跳转政讯通·全国食品安全调研中心官网